En

Форма заполнения для потребителей лекарственных средств

Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства

Ф.И.О.*
Страна*
Возраст*
Пол*
Контактный телефон*
E-mail

Информация о подозреваемом лекарственном средстве

Торговое название лекарственного средства, которое Вы применяли (см. упаковку)*
№ Серии (см. упаковку)*

Информация о нежелательной реакции / отсутствии эффективности

Описание случая побочной реакции / отсутствии эффективности*