En

Форма заполнения для специалистов с медицинским и фармакологическим образованием

Сообщение о подозреваемой нежелательной реакции или отсутствии эффективности лекарственного средства.

Медицинский или фармацевтический работник, сообщающий о нежелательной реакции(фамилия, собственное имя, отечество (если таковое имеется)**
 
Адрес учреждения*
Должность и место работы*
Телефон*
E-mail*

Информация о пациенте

Инициалы(Ф.И.О.)*
Номер медицинской карты*
 
Пол*
Возраст*
Вес (кг)
Нарушение функции печени
Нарушение функции почек
Аллергия (указать на что):
Лечение*

Подозреваемое лекарственное средство

(Международное непатентованное название)*
Производитель*
№ Серии (см. упаковку)
Показание к применению*
Путь введения*
Разовая доза*
Кратность введения*
Дата начала терапии*
Дата окончания терапии*
Другие одновременно принимаемые лекарственные средства (Международное непатентованное название, Торговое название, Производитель, Номер серии, Показание к применению, Путь введения, Разовая доза, Кратность введения, Дата начала терапии, Дата окончания терапии)
Описание подозреваемой нежелательной реакции (с датой начала и датой окончания)*
Результат прекращения приема подозреваемого лекарственного средства
Оценка причинно-следственной связи:
Сопутствующие заболевания, иные состояния или факторы риска:
Исход нежелательной реакции:*
Выздоровление с последствиями
Предпринятые меры:
Лекарственные средства, применяемые для купирования нежелательной реакции (если потребовалась)
Критерий отнесения к серьезным нежелательным реакциям (отметьте, если это подходит):
Отмечено ли повторение нежелательной реакции после повторного назначения лекарственного средства:
Подозреваемое лекарственное средство применяется в:
Номер протокола клинического испытания

Важная дополнительная информация

Подозреваемые лекарственные взаимодействия:
Данные клинических, лабораторных, рентгенологических исследований и аутопсии, включая определение концентрации лекарственных средств в крови (тканях), если таковые имеются и связаны с нежелательной реакцией (пожалуйста, приведите даты):
Сопутствующие заболевания, анамнестические данные:
Для врожденных аномалий указать все другие ЛС, принимаемые во время беременности, а также дату последней менструации:
Другое, указать

Отправляя эту форму, вы принимаете нашу политику конфиденциальности.